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Questionnaire médical

Questionnaire médical









    Historique medical



    Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ? *

    Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu
    avoir par le passé ou que vous avez actuellement :

    (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le dentiste)


    Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident ? *

    Avez-vous subi un traitement par radiations ? *

    Prenez-vous des médicaments en ce moment ? *

    Si oui, lesquels :


    Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ? *

    Si oui, lesquels :


    Êtes-vous fumeur ? *


    Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ? *


    Prenez-vous actuellement la pilule ? *

    Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ? *

    Si oui, quel type de médicaments prenez-vous ?

    Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste
    ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici :



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